Olá pessoal da PerfectZone. Venho por meio deste post, disponibilizar um código de modelo de formulário que você poderá adaptá-lo à sua necessidade, basta alterar as opções desejadas.

Código HTML:
<form action="http://www.uki.edu/cgi-bin/AnyForm.cgi" method="post"> 
<input type="Hidden" name="AnyFormModle" value="Mail"> 
<input type="Hidden" name="AnyFormDisplay" value="http://www.gun.com.br"> 
<input type="Hidden" name="AnyFormTo" value="[email protected]"> 
<input type="Hidden" name="AnyFormSubject" value="Dados do Formulário de HTML"> 
Qual o seu nome?<input type="Text" name="Nome" size="40"><br> 
Qual o seu E-mail?<input type="Text" name="E-mail" size="40"><p> 
Você gostou da minha Home Page?<input type="Radio" name="Gostou" value="Sim">sim <input type="Radio" name="Gostou" value="Mais ou Menos"CHECKED> 
Mais ou Menos <input type="Radio" name="Gostou" value="Não">Nem um pouco!<P> 
Qual a página que você mais gostou??<select name="Melhor Página"><option value="Interface">Interface</option> 
<option value="Imagens, som, etc.">Imagens, som, cores, comandos básicos, etc.</option> 
<option value="Frames">Frames</option> 
<option value="Ferramentas">Ferramentas</option> 
<option value="Formulários">Formulários</option> 
<option value="CGI">CGI</option> 
<option value="JAVA">JAVA</option> 
<option value="Java Script">Java Scipr</option> 
<option value="VRML">VRML</option> 
<option value="CHAT">CHAT</option> 
<option value="Onde colocar">Onde colocar</option> 
<option value="Onde divulgar">Onde Divulgar</option> 
<option value="Bombas em Java Script">Bombas em Java Script</option> 
<option value="Contadores de Acesso">Contadores de Acesso</option> 
<option value="Organizando às informações">Organizando às informações</option> 
</select><P> Deixe seus comentários sobre a minha Home Page:<textarea name="Comentários" cols="28" rows="5"></textarea><br> 
O que está faltando? <input type="Text" name="O que está faltando?"Value="o que falta?"><br> 
Essa Home Page lhe ajudou?<input type="Radio" name="Ajudou?" value="sim">Sim <input type="Radio" name="Ajudou?" value="Não!">Não!<p> 
<input type="Submit" value="Enviar "> 
<input type="Reset" value="Limpar Dados">
Créditos: Yakitz